ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ

Протез – искусственное приспособление, способное заменить функцию определенного органа. Если протез располагается внутри человеческого тела, то он называется эндопротезом.

Эндопротезирование – это хирургическая операция, при которой пораженный сустав пациента удаляется и заменяется искусственным суставом (эндопротезом).

Материалы, из которых изготовляют современные эндопротезы суставов, обладают высокой прочностью и хорошей приживаемостью в организме человека.

Современный эндопротез состоит из нескольких металлических частей, выполненных из прочных долговечных сплавов. Большинство эндопротезов состоит из ножки, впадины и головки. Как правило, для амортизации и улучшения скользящих качеств, соприкасающихся деталей используется дополнительный вкладыш из полиэтилена.
В настоящее время используется высокопрочный полиэтилен третьего поколения,   износоустойчивость которой   в разы превышает  износоустойчивость полиэтилена более ранних поколений.

Операция эндопротезирования бывает полной (тотальной) или неполной (частичной). При частичном эндопротезировании производят замену только изношенных частей сустава, например, головки кости или суставной впадины. Поэтому такую операцию еще называют однополюсным эндопротезированием. В отличие от однополюсного протезирования, при тотальном протезировании производят замену всего сустава на эндопротез.

В настоящее время для фиксации компонентов эндопротеза к бедренной и тазовой костям используются две технологии: цементное и бесцементное эндопротезирование. Обе техники являются эффективными, однако каждая из них имеет свои показания и противопоказания. При цементном эндопротезировании искусственная впадина и ножка эндопротеза фиксируются при помощи метилметакрилатного цемента, который вводится в костномозговой канал бедренной кости и вертлужную впадину, подготовленные особым образом. В течение нескольких минут цемент застывает, прочно фиксируя детали эндопротеза к костям.

При бесцементной технике впадина эндопротеза соединяются с тазовой костью при помощи винтов. Бедренная ножка плотно вбивается в специально подготовленный костномозговой канал бедренной кости. Поверхности такого эндопротеза, соприкасающиеся с костями, имеют пористый вид. Благодаря такой структуре костная ткань может постепенно врастать в поверхностный слой эндопротеза, что является важным фактором дополнительной фиксации.

Как выполняется операция?

При тотальной замене тазобедренного сустава происходит замена головки бедренной кости на металлический титановый протез, а также вертлужной впадины (ямки, в которой происходит движение головки бедренной кости). Очень важным моментом является выбор хирургического доступа к суставу, который определяется предпочтениями врача и особенностями самого пациента. Он может быть передним и задним.

Сначала выполняется разрез (дугообразный или горизонтальный, в зависимости от вида доступа) в области тазобедренного сустава. Далее мышцы, окружающие сустав, отодвигаются, обнажая капсулу сустава. Образующие сустав связки и капсула рассекаются, сустав вывихивается в рану, после чего производится его удаление. Если поражена вертлужная впадина, она также удаляется и заменяется пластическим протезом. Удаленную головку бедренной кости заменяют титановым протезом. После всех этих манипуляций рану зашивают, устанавливают дренажи и накладывают стерильную повязку.

В Республике Беларусь средняя длительность операции по эндопротезированию тазобедренного сустава составляет 1-3 часа. В первые послеоперационные сутки пациент находится в реанимационном отделении. Затем переводится в палату. Общий срок пребывания в стационаре – 12-15 дней.

Операция выполняется под общим наркозом либо спинальной анестезией.

Эндопротезирование сустава не является операцией по жизненным показаниям. Да, при хорошем исходе улучшается качество жизни, улучшается способность к передвижению без дополнительной опоры и самообслуживанию, есть возможность вернуться к трудовой деятельности. Однако всё это на ближайшие несколько лет. «Срок жизни протеза» по данным ряда зарубежных и отечественных научных деятелей менее15 лет. Спустя какое-то время любая конструкция эндопротеза, любого производителя выходит из строя. В 80% случаев это связано с остеолизом – проще говоря, рассасыванием кости вокруг импланта. Срок службы во многом зависит от самого пациента: как он выполняет рекомендации врача, степени активности и конечно же массы тела. Если масса тела избыточна, не нужно думать, что конструкции хватит более чем на10 лет (скорее всего это будет более короткий срок службы). Со временем изнашивается полиэтилен, может возникнуть перелом конструкции, перелом кости вокруг протеза – всё это приводит к нестабильности протеза рано или поздно. В таких ситуациях встаёт вопрос о ревизионном протезировании – повторном оперативном вмешательстве с целью замены компонентов протеза. Возможности ревизионного эндопротезирования ограничены объёмом, оставшейся кости. В крайне редких случаях удаётся выполнить повторную ревизию. Поэтому возможно стоит отсрочить первичное эндопротезирование, кпримеру если болевой синдром не очень мешает привычной жизни и активности человека.

Эндопротезирование это большое по своему объёму оперативное вмешательство. Часто это вмешательство сопряжено с массивной кровопотерей, и необходимостью её восполнения препаратами донорской крови. За эндопротезированием стоит серьёзный риск, в том числе и для жизни пациента.  При этой операции наиболее высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии. После эндопротезирования довольно высокий процент развития тромбоэмболии (0,5% – это по данным мировой научной литературы). Даже не смотря на проводимую профилактику тромбоэмболии современными средствами, данное осложнение часто заканчивается летально.

ОБЛАСТНАЯ КОМИССИЯ ПО ЭНДОПРТЕЗИРОВАНИЮ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Приказом главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета № 1009 от 02.10.2023 «О организации оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в эндопротезировании крупных суставов» с целью определения показаний, противопоказаний к эндопротезированию крупных суставов, упорядочивания обследования в предоперационном периоде пациентов, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов, учета пациентов создана комиссия по определению у пациентов показаний к операции протезирования крупных суставов и их учету, рациональному использованию расходных материалов.

Основной задачей Комиссии является: комплексный объективный подход к определению показаний к эндопротезированию при заболеваниях и травмах тазобедренного сустава, проксимального отдела бедра, области колена; контроль за использованием эндопротезов.

Основные функции Комиссии и её членов:

1.              рассмотрение медицинских документов, касающихся первичного и ревизионного эндопротезирования крупных суставов, с присутствием на областной комиссии пациентов; при затруднении передвижения пациентов обеспечивается их участие в заседании областной комиссии в онлайн режиме;

2.              определение наличия показаний и противопоказаний к проведению первичного и повторного (ревизионного), внеочередного эндопротезирования крупных суставов в соответствии с Инструкцией;

3.              рассмотрение вопроса о выполнении эндопротезирования и направлении пациента в организацию здравоохранения межрайонного уровня;

4.              рассмотрение вопроса о выполнении эндопротезирования и направлении пациента в  ГУ  «РНПЦ  травматологии  и  ортопедии» в случаях прогнозирования технических трудностей в ходе предстоящего эндопротезирования и необходимости индивидуального подбора импланта с обоснованием направления;

5.              определение даты госпитализации  для    выполнения эндопротезирования крупных суставов;

6.              рассмотрение спорных случаев,        связанных  с     эндопротезированием крупных суставов;

7.              обоснование отказа в проведении эндопротезирования крупных суставов;

8.              предоставление в организации здравоохранения списков пациентов из журнала учета пациентов, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов, подлежащих эндопротезированию на межрайонном уровне ежеквартально до 5 числа последнего месяца квартала;

9.              планирование годовой заявки для приобретения эндопротезов и контроль рационального их использования;

10.          направление претензии при поставке некачественной продукции.

Порядок работы комиссии

Заседания Комиссии проводятся на базе травмпункта УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи каждый понедельник с 09:00 в кабинете №6

Контактный тел. 68-19-84 — заместитель главного врача по медчасти — с 8.00 до 13.00, с 14.00 до 17.00 ежедневно (кроме субботы и воскресенья). e-mail: znvy@ofzctebqab.ol

Порядок направления

При направлении в комиссию необходимо представить следующие документы:

·                 паспорт;

·                 направление из поликлиники;

·                 выписку из истории болезни (амбулаторной карты) с указанием роста и веса;

·                 рентгенограммы, выполненные в соответствии с приложением 4 информационного письма УЗ «ГКБ СМП г.Гродно» № 1-15/36 от 06.05.2022

Кроме того по электронной связи в комиссию по эндопротезированию крупных суставов высылается цифровая карта направляемого пациента.

Противопоказания к направлению на комиссию:

·                 психические расстройства (заболевания) в стадии обострения, психические и соматические заболевания, приводящие к нарушению критики личности;

·                 хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации;

·                 выраженные неврологические расстройства со стороны нижних конечностей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга (функциональные классы 3-4);

·                 избыточная масса тела пациента (ИМТ более 40);

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Показаниями к проведению эндопротезирования крупных суставов являются:

·                 наличие у пациента выраженных патологических изменений всех отделов сустава, сопровождающихся стойким и упорным болевым синдромом;

·                 отсутствие эффекта от консервативного лечения пациента;

·                 осевые деформации и контрактуры со стойкими выраженными нарушениями функции (функциональный класс 3).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Противопоказаниями к проведению эндопротезирования крупных суставов являются:

• • • • • • • острые инфекционные заболевания;
            • хронические инфекционные заболевания в стадии обострения и несанированные очаги хронической инфекции;
            • психические расстройства (заболевания) в стадии обострения, психические и соматические заболевания, приводящие к нарушению критики личности;
            • острые и хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
            • грубые рубцы различной этиологии, спаянные с костью в области сустава.
            • острый тромбофлебит, выраженные неврологические расстройства со стороны нижних конечностей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга (функциональные классы 3—4);
            • избыточная масса тела пациента (ИМТ более 40); соматические заболевания, при которых риск получения осложнений превалирует над вероятностью получения положительного результата от медицинского вмешательства;
            • остеопороз; в предоперационном периоде, при постановке на очередь и в послеоперационном периоде пациентов должна проводится фармакоподдержка препаратами Са;
            • мышечная атрофия конечностей различного генеза, в том числе при невозможности перевода пациента в вертикальное положение после операции;
            • наличие у пациента в течение 5 и более лет костного анкилоза сустава, подлежащего эндопротезированию.

ПРАВИЛА СОХРАНЕНИЯ ПАЦИЕНТОМ ОЧЕРЕДИ НА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Пациент обращается в комиссию по территориальному принципу. При письменном отказе в протезировании по месту жительства, пациент в праве встать на учет в другой комиссии по письменному обращению. Пациент имеет право находится на учете только в одной комиссии.

При потере функции суставов нескольких уровней (например, коленных и тазобедренных) пациент становится на учет по замене одного сустава по выбору пациента. После замены сустава, при обращении пациента, он ставится на учет по замене следующего сустава.

Состоящий на учете пациент, при приближении срока вмешательства получит из территориального учреждения здравоохранения вызов для обследования перед операцией. При неявке по вызову на обследование и/или операцию (без медицинских причин) очередь им теряется.

ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА ОПЕРАЦИЮ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ:

·                 паспорт;

·                 направление из поликлиники, выписку из истории болезни (амбулаторной карты), данные о перенесенных заболеваниях и проведенном лечении;

·                 флюорография или рентгенография легких (давность до 6мес.);

·                 лабораторные и функциональные обследования включают (давность до 2 недель):

·                 общий анализ крови;

·                 общий анализ мочи;

·                 исследование крови на реакцию Вассермана, гепатиты, ВИЧ;

·                 биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспаспартатаминотрансфераза, электролиты (К, Na, Сl);

·                 коагулограмма: % протромбина по квику (ПВ%), МНО, АЧТВ, Rачтв, фибриноген. Д-димеры (количественный метод);

·                 электрокардиография (давность до 1 мес);

·                 при наличии сопутствующих заболеваний, обследования пациентов выполняются в предоперационный период по показаниям (исследование функции почек, электромиографическое исследование функций конечностей, исследование состояния сосудов нижних конечностей (УЗИ и другие);

·                 консультации врачей-специалистов: врача-терапевта (обязательно с рекомендациями по лечению при наличии заболеваний), врача-стоматолога, врача-гинеколога (для женщин) (давность до 1 мес.). При наличии сопутствующих заболеваний — консультации профильных врачей-специалистов;

·                 рентгенографическое исследование суставов не старше 3 мес. (цифровой снимок с масштабной меткой или пленочный с указанием расстояния).

·                 УЗИ внутренних органов, ФГДС (давность до 3 мес.)